La morte cerebrale è il criterio che ha sostituito quello di morte cardiorespiratoria. La definizione di morte cerebrale si lega alla questione del prelievo degli organi (un libro molto interessante al riguardo è quello di Carlo Alberto Defanti, Soglie. Medicina e fine della vita, 2007, Bollati Boringhieri, in cui si ricostruisce la storia del criterio di morte cerebrale e se ne mettono in discussione alcuni aspetti – per averne una idea l’ho intervistato qui).
LA LEGGE ITALIANA
“La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” (Articolo 1. Definizione di morte, legge 578\1993).
La morte cerebrale denota la morte dell’individuo facendo ricorso a criteri cerebrali piuttosto che a criteri cardiologici. I criteri cerebrali sono più rigorosi e permettono di accertare la morte anche quando i singoli organi di un individuo sono ancora parzialmente funzionanti, sebbene il processo di morte sia irreversibile e indubitabile.
La diagnosi di morte cerebrale è finalizzata a rendere possibile il prelievo di organi non deteriorati a causa della mancanza di ossigeno che interviene alla morte ‘totale’ dell’individuo (si parla di morte a cuore battente); ma ha anche l’intento di interrompere la erogazione di prestazioni sanitarie ad altissimo costo socio-economico in soggetti che non hanno nessuna possibilità di sopravvivere (il cui encefalo è già morto, completamente distrutto).
L’accertamento della morte è eseguito da un Collegio Medico “nominato dalla direzione sanitaria, composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico di direzione sanitaria o da un anatomo-patologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia. I componenti del Collegio Medico sono dipendenti di strutture sanitarie pubbliche” (Art. 2, comma 5). “ll Collegio Medico deve esprimere un giudizio unanime sul momento della morte” (Art. 2, comma 9). Il Collegio Medico valuta il paziente per un periodo di osservazione, durante il quale viene registrato un elettroencefalogramma, sono valutati i riflessi del tronco e viene eseguito un test di apnea. (L’assenza di attività elettrica cerebrale viene stabilita con un elettroencefalogramma registrato per 30 minuti. Il paziente non deve avere assunto farmaci in grado di alterare lo stato di coscienza nelle ore precedenti l’osservazione, e il dosaggio plasmatico del fenobarbital e del diazepam deve comprovare la assenza di tali farmaci in circolo. L’attività respiratoria è fisiologicamente controllata a livello del tronco cerebrale, e la persistenza di apnea, in condizioni ematochimiche normalizzate, indica l’assenza di attività del tronco. Il test di apnea viene eseguito per tre volte nel periodo di osservazione: il paziente non deve avere assunto farmaci in grado di deprimere la funzione ventilatoria, in particolare oppioidi e soprattutto curari, successivamente a documentazione di pCO2=60 mmHg, dopo 10 minuti di ventilazione controllata a FiO2=1, VC=4-5 ml/kg. Il paziente viene collegato a circuito di Waters con alto flusso di O2, e mantenuto in tale condizione (ventilazione apnoica) sotto monitoraggio elettrocardiografico e della saturimetria per 5-10 minuti.)
È sufficiente la comparsa di uno solo dei riflessi del tronco per interrompere l’osservazione e per non confermare l’irreversibilità della morte. La comparsa (o la mancata assenza) di riflessi sovraspinali non consente la diagnosi di morte. Così come il manifestarsi di crisi tonico-cloniche, che denotano la sussistenza di sofferenza cerebrale e dunque dell’esistenza di tessuto cerebrale ancora vitale.
Una volta concluso il periodo di osservazione, se non si sono verificate variazioni nei criteri sotto controllo, si può testimoniare della irreversibilità del processo di morte del paziente. Durante il periodo di osservazione si effettuano per tre volte i rilievi previsti dalla Legge (durante il periodo di osservazione, per tre volte deve essere evidenziata la assenza di riflessi del tronco cerebrale: riflesso corneale; riflesso oculo-vestibolare; riflesso oculo-cefalico; riflesso fotomotore; riflesso cilio-spinale; assenza dEl riflesso tussigeno alla stimolazione bronchiale).
Alcune circostanze richiedono un ulteriore accertamento, ovvero la valutazione del flusso ematico cerebrale (tramite una indagine EcoDoppler o un’Arteriografia del circolo cerebrale si può accertare l’inesistenza di flusso ematico cerebrale, conseguenza della ipertensione endocranica. Una valutazione del flusso cerebrale può essere ottenuta anche con un Doppler transcranico, o una angioscintigrafia, o una CT con mezzo di contrasto): i bambini di età inferiore a un anno e i pazienti in condizioni cliniche in cui non siano valutabili i riflessi del tronco cerebrale (come in alcuni traumi facciali) oppure quando non sia affidabile (per la presenza di artefatti ineliminabili) la registrazione di un elettroencefalogramma.
Dopo che lo stato di morte è stato attestato, il paziente può essere candidato all’espianto di organi. Il paziente candidato al prelievo di organi deve essere mantenuto in condizioni di perfusione ottimale anche post-mortem, al fine di garantire le migliori condizioni possibili degli organi prelevabili.
L’annientamento delle funzioni cerebrali provoca una compromissione neurovegetativa multifunzionale; il monitoraggio (monitoraggio continuo delle funzioni generali, comprendente il monitoraggio cruento continuo della PA, il controllo frequente della PVC e orario della diuresi, il controllo della temperatura, e così via) deve essere continuo al fine di garantire una ottimale perfusione d’organo, mantenendo una stabilità emodinamica ed un sufficiente equilibrio elettrolitico.
Per individuare i riceventi adatti, vengono descritte le caratteristiche morfologiche e di istocompatibilità. La positività ai markers per epatiti e per HIV esclude i pazienti dalla donazione d’organi, come pure il riscontro anamnestico di comportamenti a rischio per malattie infettive. L’età è invece un fattore che può essere valutato occasionalmente con il Centro di Riferimento Trapianti, in base alle caratteristiche di ogni organo e alle esigenze della lista di attesa.
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